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Esteban Hamilton Berti 
Hospital Universitario de Caracas, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

Mi opinión respecto a este estudio epidemiológico es la siguiente, no estoy de acuerdo en asociar niveles plasmáticos de Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA2) con el riesgo incrementado de mortalidad, enfermedad cardiovascular y diabetes. Así como que sea un marcador con mayor capacidad de predicción de Infarto Agudo al Miocardio, Accidente Cerebro Vascular e Insuficiencia Cardiaca. En este análisis epidemiológico fue realizado a partir del Estudio PURE, donde se analizaron 10.753 participantes. De estos participantes, se recolectaron muestras a 5.080 pacientes, que tuvieron al menos un incidente de interés (infarto de miocardio, diabetes, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y muerte) a los cuales, se les determinó niveles de Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA2) en sangre. En los análisis de los niveles

plasmáticos de ECA2, se tomo en cuenta el sexo, representando los varones más del 50% de la muestra. Seguido de la zona geográfica, más del 50% de ellos eran latinoamericanos. Es de hacer notar que, se comparo la ECA2 con el IMC elevado, el estado de diabetes, edad avanzada, la presión arterial sistólica, el tabaquismo, el colesterol LDL, mas de 5.000 de los 10.753 participantes tenían antecedentes de hipertensión, más de 4.000 tomaban medicación antihipertensiva, todos estos son factores de riesgo cardiovascular. El estudio dio como resultado que, los altos niveles de ECA2 se los asociaron fuertemente con un riesgo aumentado de muerte, enfermedad cardiovascular y diabetes. En diferentes estudios clínicos se ha observado que, la función de la ECA2 es convertir la Angiotensina II en Angiotensina 1-7. Y esta Angiotensina 1-7 produce un efecto vasodilatador y antiproliferativo. Lo cual sería contario para desarrollar hipertensión, insuficiencia cardiaca, daño cardiovascular y muerte por infarto. También la ECA2 tiene la función de degradar la Angiotensina I a Angiotensina 1-9 que es un péptido inactivo. Ahora otros estudios y análisis epidemiológicos aseveran que la ECA2 se podría actuar de la siguiente manera, al haber un aumento de los niveles de ECA2 en plasma el efecto vasodilatador de la Angiotensina 1-7 sería más bien beneficioso para las enfermedades cardiovasculares, el riñón y diabetes. Debido a que ECA2 se encuentra en hígado, riñón, corazón, testículos, pulmones, sistema nervioso central y la placenta. En su trabajo Cracover et al. describieron que en ratones de 6 meses de edad, con deleccion del gen de la ECA2 hay una reducción de la contractilidad cardiaca y de la presión tanto ventricular como aortica. En ratas Sprague-Dawley el infarto agudo de miocardio, inducido mediante ligadura de la arteria coronaria izquierda, aumenta la expresión génica cardíaca de la ECA y la ECA2. A su vez, en un estudio en humanos la actividad de la ECA2 estaba aumentada en los ventrículos de pacientes con insuficiencia cardíaca, tanto secundaria a miocardiopatía dilatada idiopática como a hipertensión pulmonar idiopática primaria, en comparación con controles sanos. El tratamiento con ARA-II en el modelo murino de infarto agudo de miocardio, inducido tras ligadura de la arteria coronaria aumentó 3 veces la expresión génica de la ECA2 en el miocardio viable, en comparación con el grupo con infarto agudo de miocardio tratado con vehículo. En otro estudio se usó un vector lentivírico con sobreexpresión del gen murino de la ECA2 en el corazón de las ratas Sprague-Dawley, y se observó que había protección frente a la fibrosis y la hipertrofia secundaria a la infusión de angiotensina II. En la nefropatía diabética, se cree que tras la inhibición de la ECA2 habrá un incremento de la acumulación de angiotensina II, y se supone que la angiotensina 1-7 debería de estar disminuida. Hay estudios que indican que la angiotensina 1-7, péptido activo, puede atenuar la hipertrofia secundaria a acumulación de angiotensina II. Esto invitaría a pensar que en la nefropatía diabética, los valores elevados de la ECA contribuyen de forma importante al daño glomerular. En resumen, la combinación de valores elevados de la ECA con valores disminuidos de la ECA2, es decir, el aumento del cociente ECA/ECA2, sólo puede conducir a un incremento de la formación de angiotensina II, y esta disminución de la ECA2 conducirá a una disminución de la formación de angiotensina 1-7, péptido con acciones vasodilatadoras y antiproliferativas. En el riñón y en el pulmón se cree que los datos hasta ahora publicados, indican que los efectos beneficiosos de la ECA2 deberían ser en gran parte el resultado de una disminución de los valores locales de angiotensina II. Es posible, sin embargo, que en el corazón la ECA2 ejerza efectos beneficiosos debido a un aumento de los valores de angiotensina 1-7, un péptido que posee efectos antifibróticos en este órgano. En este análisis epidemiológico asocia directamente a la ECA2 con daño orgánico o muerte, sin contar con estos estudios anteriores sobre los efectos beneficiosos de la ECA2 vía Angiotensina 1-7. Además es este estudio epidemiológico, a los pacientes de la cohorte que se les tomo la muestra de ECA2 tenían IMC mayor de 25, HTA, Colesterol LDL y Diabetes. Todos estos son factores de riesgo cardiovascular y pueden ser por si solos o juntos las causas de las muertes, infartos, accidentes cerebro vasculares e insuficiencia cardiaca que fueron observadas. Al parecer este hallazgo de altos niveles de ECA2 podrían atribuirse como respuesta del organismo para intentar disminuir el daño miocardico, daño renal, daño hepático o daño a nivel cardiovascular. Y no como un riesgo por si misma o como marcador de mortalidad o enfermedad cardiometabolica. Recomendaría que se realizaran en un futuro estudios comparativos de niveles ECA2 junto con niveles de Angiotensina 1-7 y su asociación con daño cardiovascular, daño renal, diabetes y muerte. Copyright © SIIC, 2021

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María Agustina Miragaya 
Instituto Médico Río Cuarto, Río Cuarto, Argentina

El mecanismo de acción de la ECA y sus efectos neuro humorales sobre la regulación cardiovascular ya son conocidos, como así también, el bloqueo de esta enzima con fines terapéuticos en hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el estudio PURE, publicado por The Lancet, nos aporta una nueva utilidad de esta enzima, a través del dosaje sérico de la misma. Los autores comprobaron que los niveles de ECA son un predictor de muerte cardiovascular, infarto, ACV, diabetes y muerte por todas las causas, independiente de los factores de riesgo clásico tales como el tabaquismo, obesidad, dislipemia, hipertensión arterial, etc. La solidez del artículo está basada en que fue un estudio prospectivo, de 9.4 años de seguimiento, que involucró a 27 países, con

un amplio rango etario y de condiciones subclínicas, lo que hacen que los resultados obtenidos sean aplicables a toda la población. Tuvieron en cuenta, además, que las mínimas diferencias de dosaje de ECA obtenidas en la población asiática, tenían relación con su índice de masa corporal y no estaba influido por otras variables. Realizaron además un subanálisis, en el que demostraron que el consumo de fármacos inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de la ECA, como así también betabloquenates y antagonistas cálcicos, muy frecuentemente utilizados en los pacientes cardiópatas, no influye en el resultado del dosajesérico de esta enzima; todos estos puntos, se convierten las fortalezas de este estudio.
A pesar de ser un estudio de más de 9 años de seguimiento, en el contexto de la pandemia que estamos atravesando, estudiaron la relación de la ECA con el SARS-CoV-2, ratificando que esta enzima facilita la entrada viral a las células; pero frente a las dudas sobre si se requiere o no suspender los antihipertensivos como los i ECA y los ARA2, concluyeron que no es necesario alterar los esquemas terapéuticos habituales de estos pacientes; a pesar de que son necesarios más ensayos clínicos para corroborarlo.
Si bien ya es conocida la importancia de esta enzima tanto a nivel fisiológico como terapéutico en personas con enfermedad cardiovascular, ahora se le agrega una nueva utilidad, que es el valor pronostico, como predictor independiente, de diabetes, infarto, ACV y mortalidad, lo que derivará posiblemente, en la incorporación del dosaje sérico de la ECA en los laboratorios de análisis rutinarios de nuestros pacientes, es pos de prevenir enfermedades cardiovasculares (que son la principal causa de mortalidad en el mundo) y mejorar las acciones terapéuticas dirigidas a evitar que estas enfermedades continúen progresando. A pesar de tener un futuro prometedor, no debemos olvidar la relación costo-beneficio de utilizar este método, según el medio en el que desarrollamos nuestra profesión.
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